Ни один врач не поставит пациенту правильный диагноз без результатов инструментальных и лабораторных исследований. В Украине в рассчете на одного больного приходится в среднем семь тестов в год, что в три раза меньше, чем в европейских странах. Зарубежные лаборатории нацелены на выдачу результатов уже через 20-30 минут, а наши, дай бог, чтобы управились за два часа. Причина простая — устаревшее оборудование, ручные методы работы и дефицит кадров.
По количеству лабораторий мы, как всегда, впереди планеты всей — по разным оценкам, только в бюджетных и муниципальных больницах их насчитывается от 6,3 до 7,5 тысяч. В этом случае количество плохо влияет на качество: средств на содержание и переоборудование катастрофически не хватает, выживают как могут. Наши источники в Минздраве утверждают, что в некоторых лабораториях до сих пор эксплуатируют ФЭК-56 — фотоэлектрокалориметр, выпущенный, соответственно, еще в 1956 году. В зарубежных клинических лабораториях давно используются такие методы исследований, как спектрофотометрия, турбидиметрия, нефелометрия, а также иммуноферментный, хемилюминесцентный, флуоресцентный анализы, о которых многие наши медики даже не слышали. Это свидетельствует прежде всего о том, что наши пациенты не имеют возможности пройти полноценные обследования, а врачи — своевременно поставить точный диагноз, поэтому зачастую и лечат "на глазок".
Невзирая на то что было принято немало программ и потрачено много денег, по словам чиновников Минздрава, улучшения в этой сфере наступят еще нескоро: лет через 10-12 украинские лаборатории, вероятно, достигнут уровня европейских, только после этого можно будет требовать точных результатов анализов. Об этом неустанно повторяют на заседаниях и конференциях, очевидно, приучая всех к мысли, что иначе и быть не может. А ведь Украина уже имеет опыт создания современной лаборатории, которая не только справляется с поставленными задачами, но и подтягивает до своего уровня коллег.
Речь идет об Украинском референс-центре по клинической лабораторной диагностике и метрологии, который был создан в 2009 году на базе Центральной клиническо-диагностической лаборатории Национальной детской специализированной больницы "Охматдет". Возглавляет его Виктория ЯНОВСКАЯ, главный внештатный специалист по лабораторному делу Министерства здравоохранения Украины. Но даже имея большой опыт работы, Виктория Григорьевна и представить себе не могла, с какими проблемами ей придется столкнуться, создавая референс-центр, который должен стать базовым, то есть выполнять организационно-методические и контрольно- аналитические функции по отношению ко всем лабораториям, которые находятся в сфере влияния Минздрава.
- Мы получили полномочия от Министерства здравоохранения Украины и Национального института метрологии на аттестацию измерительных лабораторий, проведение раундов межлабораторных сличений и на работу по аттестации методик, — объясняет ситуацию В. Яновская. — Полномочия-то есть, но беда в том, что у нас в стране не существует нормативных документов, регламентирующих работу медицинских лабораторий по вопросам лабораторной диагностики — со времен распада Советского Союза и до сегодняшнего дня их так и не создали. Поэтому мы вынуждены придерживаться тех нормативных актов нашего государства, которые прописывают определенные процедуры и дают возможность работать. Согласно метрологической терминологии, измерительная лаборатория — это лаборатория, проводящая измерения, соответственно в области медицины, это клинико-диагностическая лаборатория.
Несомненно, лаборатории должны выдавать точные результаты, но чтобы добиться качества, вначале нужно установить требования к этому качеству.
- На два десятилетия о лабораториях просто забыли — ни законодательной базы, ни финансирования, а мы удивляемся, почему там разруха.
- Нельзя сказать, что наступила разруха, просто началась какая-то бессистемная работа по оснащению лабораторий. Поскольку государственной программы реформирования нашей службы не было, то и развивалась она не комплексно, а фрагментарно, через отдельные целевые программы. Сегодня нельзя сказать, что в лабораториях страны нет техники — она есть, но случается, что рядом с отличным биохимическим анализаторам стоит ФЭК, который, в принципе, уже не должен использоваться.
На формирование материальной базы лабораторий влияли не специалисты по клинической лабораторной диагностике, а клиницисты, которые готовили и утверждали целевые программы. Просчетов много, потому что аппаратуру выбирали специалисты, далекие от лабораторной диагностики, при этом не всегда учитывались ее аналитические характеристики, наличие надежного сервиса, возможности бесперебойного приобретения реагентов и контрольного материала. Поскольку некоторые реагенты были дорогостоящими, появлялось искушение приобретать те, что подешевле, даже в ущебр качеству. К тому же не совсем грамотно было организовано обучение специалистов работе на этой технике, что обернулось серьезнейшей проблемой.
В наше время акценты в плане постановки диагноза все чаще смещаются от постели больного в лабораторию — по многим нозологическим единицам лабораторный диагноз становится ведущим для постановки диагноза клинического. Так должно быть. Но у нас проблемы с финансированием и обеспечением лабораторий привели к многочисленным случаям расхождения между диагнозом и результатами лабораторных исследований. Наконец-то на это обратили внимание клиницисты и забили тревогу, но ситуация зашла слишком далеко. Чтобы добиться улучшения, требуется системная работа и соответствующее финансирование. Если лабораторная служба и дальше будет находиться в таком состоянии, то пострадает все здравоохранение.
- Что нужно делать, чтобы этого не произошло?
- Начинать системные изменения нужно с главного: обратить внимание на то, что такой дисциплины, как клиническая лабораторная диагностика, в медицинских университетах будущим докторам не преподают — у нас и кафедр таких нет. Получается, что врачи и специалисты по лабораторной диагностике вроде бы разговаривают на разных языках.
В течение последних 15 лет у нас существовала искусственно созданная проблема, которая нанесла невероятный вред лабораторной службе. Специалисты с высшим биологическим образованием, успешно работавшие в лабораториях, с 1994 года потеряли право аттестоваться, их не принимали ни на какие курсы — ни предаттестационные, ни специализации. Все, что им осталось — курсы тематического усовершенствования. Их лишили возможности повышать свой уровень знаний, а ведь эта группа составляет около 70% всех специалистов с высшим образованием, которые работают в этой отрасли.
Наконец-то благодаря активной позиции Всеукраинской ассоциации по клинической химии и лабораторной медицине вопрос решился. Министерство через 15 лет вроде бы исправило свою ошибку — сняло запреты, но тут же создало новую проблему, весьма опасную для лабораторной службы страны. Согласно министерскому приказу, биолог не имеет права работать на должности заведующего лабораторией. Потому многие лаборатории остались без заведующих, а это, естественно, влияет на организацию рабочего процесса, на качество исследований. Врачи в лаборатории не идут — им работа с биологическим материалом не интересна, а биологов отваживает отсутствие мотивации и карьерного роста.
- Но если будущим врачам лабораторную диагностику не преподают, если нет таких кафедр, как же они ориентируются в полученной из лаборатории информации?
- По окончании учебы будущие специалисты проходят интернатуру по лабораторной диагностике. Но как полноценную дисциплину ее в медуниверситете не изучают, студенты получают знания по крохам — что-то узнают на биохимии, что-то на лекциях по микробиологии и вирусологии, но системного подхода нет. У доктора формируется своеобразное отношение к лабораторной диагностике — в его понимании, если такой курс не читают, значит, и специальности такой нет.
- Теперь понятно, почему каждый врач интерпретирует результаты анализов по- своему .
- Эта проблема стала хронической, ведь многие кафедры академий последипломного образования весьма консервативны, программы не меняются годами. Молодой доктор, который пришел на специализацию, слушает тот курс лекций по основам клинической химии, который читался и 10, и 20 лет назад. В лабораториях появляется новая техника, а кто знает, что с ней делать ? Приехал инженер-наладчик, показал, как включить, на какие кнопочки нажимать, и все автоматически это повторяют. Инженер, конечно, показал, как включить и как выключить прибор, но он не научит, как его нужно калибровать, как работать с контрольным материалом.
- Калибровать — это значит...
- ...подстроить. Это как в оркестре — перед выступлением все инструменты подстраиваються под звучаниие камертона.
Регламентом предусмотрено, как часто нужно проводить калибровки и какие для этого есть основания. Перечень длинный — если не прошел контроль качества, если меняли лампы, проводили ремонтные работы, даже если температура окружающей среды изменилась на пять градусов — прибор уже реагирует. Эти правила нужно знать и соблюдать. Мы планируем на своей базе создать тренинговый центр, чтобы обучать специалистов практической работе на приборах.
- Виктория Григорьевна, вы похвалились оборудованием, которое в течение 20 минут позволяет обнаружить ВИЧ. Есть ли в областях такая аппаратура ?
- Конечно, есть. В каждом регионе можно найти хотя бы одну-две лаборатории, которые оснащены весьма прилично, в том числе и в столице.
- А как называется аппарат, который позволяет выявлять ВИЧ так быстро и точно?
- Электрохимиолюминисцентный анализатор.
- А что он еще умеет?
- Многое. С его помощью можно диагностировать ВИЧ/СПИД, вирусные гепатиты В и С, группу ТОРЧ-инфекций — цитомегаловирус, токсоплазмоз и др. Плюс к этому широкий спектр гормонов, костные маркеры при остеопорозе, у нас очень широкая панель по анемии: можем диагностировать дефицит фолиевой кислоты, железодефицит, витамина В-12 и т.д. Кроме того, тестируем белок S100, что дает возможность выявлять раннее поражение тканей мозга.
Мы проводим тест на прокальцетонин, при помощи которого диагностируются септические состояния. Когда в "Охматдет" поступает ребенок в тяжелом состоянии с подозрением на сепсис, то уже через полчаса после забора крови мы имеем результаты и можем ответить, какова природа сепсиса — вирусная или бактериальная. Представляете, как это помогает клиницистам в постановке диагноза и назначении адекватного лечения? Когда ребенок в таком тяжелом состоянии, счет идет на минуты, поэтому точность и своевременность диагностики играют огромную, если не сказать решающую, роль.
- Какие задачи выполняет референс-центр?
- На референс-центр возложено несколько функций — прежде всего выполнение исследований первой степени диагностической сложности. Рутинные исследования — глюкоза, холестерин и т.п. должны выполняться на местах. Существуют очень сложные диагностические тесты, которые к тому же являются весьма дорогими, поэтому их невозможно и экономически нецелесообразно проводить в каждой лаборатриии. Имеет смысл аккумулировать средства и создать хотя бы одну мощную государственную лабораторию, чтобы в случае чрезвычайных ситуаций — подозрение на эпидемии, массовые вспышки заболеваний и т.п. — иметь возможность оперативно и адекватно реагировать. Наш референс-центр фактически находится в начале пути, мы пробиваем эту идею с большим трудом, и очень рассчитываем на понимание и поддержку Министерства здравоохранения.
- Как узнать, хорошо работает лаборатория или вписывает в справочку результаты, взятые с потолка? За рубежом давно проводятся программы внешней оценки контроля качества или так называемое профессиональное тестирование. А у нас?
- Уже четыре года наш референс-центр реализует программу внешней оценки качества клинических лабораторных исследований. Лабораториям предлагают исследовать контрольные образцы, а полученные результаты затем сверяют с установленными значениями. Если выявляются ошибки, специалисты референс-центра помогают в поиске причины и подсказывают, как их можно устранить.
Дело это добровольное, проводится конфиденциально. Тем не менее желающих получить оценку своей работы пока очень мало. В нынешнем году в программах участвуют около 400 лабораторий из шести тысяч. И это уже прогресс.
№ 40 (820) 3
